门诊和住院,医保是怎样报销的?


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医保已经越来越普及了,但仍有些朋友不知道医保是怎样报销的……

其实啊,根据社会保险法规定,符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,都能按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。


一、药品报销


1.报销的药品


甲类药物,是指全国基本统一的、能保证临床治疗基本需要的药物。这类药物的费用纳入基本医疗保险基金给付范围,并按基本医疗保险的给付标准支付费用。


乙类药物,目录由各省、自治区、直辖市根据自身情况调整,这类药物先由职工支付一定比例的费用后,再纳入基本医疗保险基金给付范围,并按基本医疗保险给付标准支付费用。


2.不报销的药品


A,营养滋补药品。

B,入药的动物及动物脏器,干(水)果类。

C,用中药材泡制的饮品。

D,各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂。

E,血液制品、蛋白类制品(特殊适应症与急救、抢救除外)。

F,社会保险行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。


二、诊疗报销


需要报销的诊疗项目,应符合以下条件


A,临床诊疗必须安全有效、费用适宜。

B,是由物价部门制定的收费标准。

C,在定点医疗机构的定点服务范围内。


需要医保报销费用的诊疗项目范围,按照国家规定的《基本医疗保险诊疗项目范围》确定。


关于医保报销的费用,先由参保人员垫付后,再按医保的报销比例进行报销。


三、服务设施报销


基本医疗保险医疗服务设施,是指由定点医疗机构提供的,参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中所必须的生活服务设施。


1.能报销的费用


住院床位费、门诊、急诊留观床位费。


2.不能报销的费用


A,就(转)诊交通费、急救车费。

B,空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费。

C,陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费。

D,膳食费。

E,文娱活动费以及其他特需生活服务费用。


四、报销比例


医保报销的比例如何,虽然每个城市都有区别,但基本上大同小异,下面我们以杭州为例。


1.门诊医疗费报销比例


在一个结算年度内,当自费金额累计达到一定起付标准后,就可以享受门诊报销。具体报销比例如下:


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注意:

● 自费部分是可以累加的,每年只要超过1000元的部分就可按比例报销。

● 医院会直接结算,不需要我们走报销流程。


2.住院医疗费报销比例


住院起付标准,根据不同医院要求,如果是在300元~800元之内,是需要个人自行承担的。


起付标准以上的部分,根据医院等级和就诊费用阶梯按82%~96%的比例报销结算。具体如下:


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五、医保的优点


医保作为国民基础性保障,有着明显的优点:


1.可带病投保


不管当前身体是否患病,都能随时参保,平等享受医保报销待遇,这一点任何商业保险都做不到。


2.保证续保


如果参保后生了病,并且不管生多大的病,第二年都可以继续续保。


3.长期有效


只要缴满15年,可以终生享受医保。


六、医保的不足之处


1.用药限制


医保可报销的用药范围有限。拿癌症治疗来说,治疗效果好、治愈率高、副作用小的特效药物,大多都是医保外用药,无法用医保报销。


2.有限情况无法报销


一些特殊门诊,以及交通意外和他人故意伤害等医疗费,社保没办法报销。


这时候,商业保险的优势就体现出来了:


作为社保的补充,特殊门诊、交通意外、歹徒伤害等第三方责任医疗、以及社保无法报销的特效医疗药物,都可以用商业医疗险来规避。


此外,有些商业险还包含一些特需医疗、垫付功能、VIP绿色通道,特殊救援服务,满足某些特定人群的需求。


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