不再漏报一分钱?先读懂医保的这几个关键概念


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别再为报销伤脑筋了!知道这几个概念你就懂了!


最近有个朋友来问到锦妹,自己前阵子因为感冒引发了肺炎,这两天才刚出院,在结清费用的时候,刷了医保卡,还自掏腰包花了不少钱。


因为公司给统一买了医疗险,所以自己付的这部分费用是不是可以通过医疗险去报销。


听了他的描述后,锦妹表示自掏腰包的费用属于社保范围外的支出,所以报不了。


这下朋友就急了,大家都说商业医疗险是医保的补充,现在有部分费用不能走医保,自费了,但是商业医疗险也不给报,那要它还有什么用?


锦妹安慰他,虽然自费的部分不能报,但是个人账户中被扣除的部分是可以报的。


这下他就彻底迷糊了,啥是个人账户,为什么只有个人账户中被扣除的部分才能报?


今天锦妹也跟大家聊聊有关于医保的几个核心概念,也让大家在医保和商业医疗险配合使用时,少走弯路,让保险真正发挥它的作用。



一、医疗费用的组成



在讨论社保的赔付范围前,咱们先了解下就就诊过程中会产生哪些费用。


通常,医疗费用主要分三大类。


分别是:

药品费;

包含检查费、治疗费、手术费等在内的诊疗费用;

包含膳食费、救护车使用费等在内的服务设施费用。


其中药品费用一项在总医疗费用支出中占比最高,是医疗费用中主要的部分。



二、什么是社保赔付范围



这位朋友在跟锦妹交流的过程中提到,自己的医疗险是单位统一购买的。


大家也知道,一般来说单位买的医疗险保额和免赔额都比较低。


在赔付过程中,往往是符合社保赔付范围的,社保先进行赔付,医疗险再对剩余部分进行给付(比例通常为100%给付)。


如果未经社保赔付,医疗险直接进行赔付的,在赔付比例上会有所降低。


根据这位朋友的情况来看,他希望报销的自费部分,因为是属于社保赔付范围外的部分,所以完全不能报销。


那哪些费用是社保范围内的费用,哪些是社保范围外的费用?


因为每个地区都有自己的基本医疗保险报销范围,即基本医疗保险可支付的三个基本目录,药品、诊疗项目、服务设施范围,所以具体目录包含的内容各地区有差异。



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药品报销范围



统计表明,目前药品费用依然是个体医疗费用支出占比最多的一项。


医保将药品分为三类,甲类、乙类和丙类。


其中,丙类就是常说的医保范围外药品。


甲类药品按纳入统筹支付(稍微介绍统筹是什么);乙类药品个人自付一部分(各地区自付的比例不同),统筹支付一部分;丙类药品全部承担,比如营养滋补类药品、中药材,比如一些新出的药物或特效药。



2
诊断项目报销范围



药品之外,个人医疗费用支出的第二大部分就是诊疗项目部分。


可分为全额统筹、部分统筹和范围外项目。


顾名思义,全额统筹可全部由统筹部分支付;部分统筹需要个人自付一部分,比如CT等检查项目;范围外项目则完全需要自己承担。



3
服务设施项目报销范围



统筹范围内的按标准报销,统筹标准范围外的全部个人负担。


比如,如果住单人间,床位费超过标准床位的部分则要自付,空调费、膳食费、护工费、婴儿保温箱费用等也都需要自付。

 

像锦妹朋友的这种状况,其实是自己现金支付了一些丙类药物,一些医保范围外的检查项目等,它们是不能通过公司购买的这款医疗险报销的(当然,如果他自己买了覆盖社保外用药的医疗险,那还可以继续报销这部分现金支出)。


但是他在个人账户中扣除的钱是可以报销的,但是他并不知道个人账户。


锦妹在给他统计费用的过程中,发现他个人账户扣除的钱要比自费的多,所以他最后实际能报销的钱比自费的也要多。



三、什么是个人账户和统筹账户?



从定义上看,顾名思义,个人账户就是单位和职工缴纳的医疗保险费用中,划拨到个人名头上,属于个人所有的账户金。


它包括个人所缴纳的全部基本医疗保险费和单位为员工缴纳的基本医疗保险费中按规定划入的部分。


相对的,统筹账户则由公司为员工缴纳的基本医疗保险费中剩下的那部分组成。


看到这里大家可能有些迷糊了,其实简单来说:


个人账户余额就是我们常说的医保卡余额,我们自己可以查看;统筹账户则不会在我们的医保卡中有任何体现。


在使用途径上,个人账户主要用于门诊的医疗费、去一些可以刷医保卡的药店买药。而统筹账户主要用于住院治疗的医药费、大病的门诊费。


不过两者有一点是一致的,就是只能用于社保范围内的医疗费用。


回到这位朋友的情况,由于现金支付的部分不属于社保范围,所以个人账户不能扣,统筹基金更不能扣。


不过个人账户被扣除的部分,属于个人账户金的损失,按照补偿原则,公司的商业保险是可以进行报销的。


当然,这部分损失保险公司赔多少,具体就要看医疗险的具体条款了,免赔额是多少,按多少比例来报销,都是大家值得关注的。



锦妹说



简单跟大家介绍了医保的几个核心概念,希望大家之后在选择医疗险的时候,要先知道自己希望覆盖哪部分支出。


或者在买了医疗险要报销的时候,能够明白自己的哪部分费用是可以报销的,充分利用好自己买的每一份保险,真正做到保险能让你的生活更美好!




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