为什么保险不赔?罪魁祸首很可能是它!


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拒赔大头——既往症了解一下?



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“既往症”是指在在本主险合同生效之前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。

 

对于既往症分类,通常有以下四种情况:

第一种是保险合同生效前,医生已有明确诊断,但未予治疗;

 

第二种是保险合同生效前,医生已经有明确诊断,长期治疗未间断。

 

第三种是保险合同生效前,医生已经有明确诊断,治疗后的症状并未完全消失,有间断治疗的情况。

 

第四种是保险合同生效前,未经医生诊断和治疗,但症状明显且持续存在,以普通人的医学常识应当知晓。

 

从上面的分类我们可以知道,既往症是存在于被保人身上的疾病或者是症状,但是需要被保险人已知或者是应知。

 

为了便于大家理解,锦妹做了一个图:

 

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只有合同生效前,疾病仍在治疗中或症状还未完全消失,才算。


保险公司才不赔。

 


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那些投保前,已经完全治愈,或影响不大的疾病,比如急性肺炎、上呼吸道感染、急性胃肠炎、急性阑尾炎、轻微擦伤等,不会被视为既往症。

 

既往症具体分类主要有这四大类:

 

1、慢性病

很多慢性病,只要确诊,就没法治愈,需要长期治疗比如高血压、糖尿病、慢性肝炎、冠心病、慢性肾炎/胃炎、哮喘、类风湿性关节炎等。

 

2、大病

一些大病,不仅难以治愈,还会留下严重的后遗症,为防止恶化,同样需要积极治疗,费用不菲。像恶性肿瘤、心肌/脑梗塞、脑溢血等。

 

像脑梗塞、瘫痪,可能导致半边身体、四肢不能正常活动,必须持续康护治疗。而且,大病也基本过不了健康告知,很难买保险。

 

3、投保时仍在治疗或恢复中

很多人已经生病要治疗或者在治疗时,才想起买一份医疗险来报销。


但是,这时候想买保险,已经迟了,毕竟保险公司不是慈善机构。

 

4、投保前某类症状持续出现,投保后大概率因此住院的


比如长期头痛、血尿、便血、持续性发热、长期不消的体表肿块、不明原因的出血、反复呕吐、晕厥等。

 

上述症状只要到了让你无法忽视的地步,不管是否确诊,是否接受过治疗,都算既往症。

 

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大家可以参照表格参考一下~



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“既往症”这三个字看起来不起眼,但是我们在各家保险公司投保时的健康告知或免责条款时总能看到它的身影。

 

而在理赔时,拒赔的头号原因也是它。

 

为什么不赔既往症呢?

 

其实,这点很好理解,从保险的本质就能解释:保险公司承保的是未知的、不明确风险,而既往症属于已知的、明确的风险。

 

如果在投保时,健康告知询问的问题,你主动告知且依然被承保了,此后就不能因为“既往症”来拒绝赔偿。

 

在这里千万要注意,一定要如实告知保险公司。如果业务员跟你说“不告知也没关系”,千万不要信业务员的话!



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健康告知问的算既往症,不问不算呢?


理论上来说,既往症可以免责的范围,应该以问询的范围为限。不在问询范围内的既往症,被保险人是可以获得理赔的。

 

但严格来说,这是两码事。

 

保险公司设置健康告知的目的,主要是确认你的健康情况是否符合要求,这就无法避免要询问你的既往病史及现病史。

 

从这点看,健康告知和既往症有关联。

 

但既往症和理赔的关系更紧密一点:你来理赔,保险公司按流程,会进行调查,核心一点就是确认是否属于它们的责任范围,既往症——投保前已经存在的疾病,自然不能算。

 

所以,为了避免纠纷和麻烦,投保前就摸清健康告知,如果有模糊不清的地方,可以打电话咨询保险公司,或者后台咨询锦妹~

 

这里可能比较难理解,锦妹就拿好医保举个例子吧。

 

好医保的健康告知仅有3条:

 

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看起来是不是非常宽松,一般医疗险十分重视的体检异常记录、结节、囊肿等询问,都没有!

 

但是,好医保对健康告知未提及的既往症,会责任除外。

比如王阿姨有乳腺结节,投保了好医保。


在等待期之后,王阿姨不幸被查出乳腺癌。


那这种情况,好医保是可以不赔的。


虽然说在好医保的健康告知中,没有提及乳腺结节。但是,乳腺结节也属于既往病史,保险公司保障的是不确定的疾病风险,而乳腺结节对于乳腺癌来说,并非不确定的疾病风险。


所以,把乳腺癌列为除外责任,很合理。

 

最后,锦妹想说,买保险还是要趁早,不要等健康开始出现问题,到被拒保的时候才想到买一份保险,那时候已经太迟了!

 

学会未雨绸缪,有伞的人总能走得更远一点。


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