一文告诉你保险为什么会拒赔

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保险理赔程序

购买保险是为了发生风险事故的时候，可以得到损失赔偿。即使投保时各种麻烦，只要能顺利理赔，什么都是值得的。然而，在保险里，最难解决的就是理赔问题。

我们先来看看理赔流程是怎样的：

正常理赔流程：

• 报案：相关人员报案，按保险公司要求提交各种资料。

• 理赔：符合标准正常理赔，规定工作日内理赔款到账。

发生理赔纠纷时：

• 报案：相关人员报案，按保险公司要求提交各种资料。

• 初审：初审不通过，转入协谈流程。

• 协谈：会有专门的协谈人员与被保人沟通，沟通内容就是根据初审的结果来谈赔不赔，怎么赔。如果双方无法达成一致意见，则转入调查流程。

• 调查：保险公司委托第三方机构进行调查，并且根据调查的结果，再次和被保人进行沟通。如果仍无法达成一致，那么后续可以通过法律诉讼的方式来解决。

许多人对于保险公司有误解，认为保险公司会想方设法拒绝理赔。实际上，理赔是保险公司的口碑源泉，只要是符合理赔标准的，保险公司没有任何理由拒绝。

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容易引起理赔纠纷的原因

锦妹总结了常见出现纠纷的原因，有以下几点：

1、未如实告知

可以说，90%的理赔纠纷都是由于客户在投保时未如实告知造成的，可能是客户自己不知道健康告知的重要性，可能是自己故意隐瞒，也可能是代理人唆使，其中的原因就不得而知了。

锦妹在《详细解读如何正确进行健康告知》一文中，提到了健康告知的正确姿势，大家可以点击查看。

未严格执行健康告知，主要体现在这几点上：

第一，没有认真对照“健康告知”中的条款，常常会忽视慢性病及相关检查的告知。

如图第五条健康告知，保险公司的健康告知问题是非常具体的，你必须一条一条思考清楚。否则可能会影响到你的理赔，不要有侥幸心理。

像这则健康告知，大家看（3），直接问到了高血压、心律失常，并没有指明血压的数值，这里就会比较麻烦，客户在投保前应该向保险公司咨询清楚了再填。

第二，忽视对精神类疾病的告知

有一个朋友，她曾经患有抑郁症，一直在吃药控制。

但是她在投保时并没有告知这一点。后来她被查出癌症，去保险公司理赔时也出现争议。

虽然抑郁症与癌症之间并没有必然联系，但是，由于你没有严格执行健康告知，保险公司就有理由拒绝理赔。

第三，不告知既有手术史

例如，你在买保障之前，做了一个腿部手术，装入支架。

买了保单之后，进行拆支架的手术，就算你买了医疗险，保险公司当然是不赔的。很简单，这是既往病史。

2、等待期出险

保险公司设置“等待期”，是为了防止很多人带病投保，避免逆选择的风险，过了等待期出险才能理赔。

这边有一个坑要注意一下，就是等待期发病和等待期确诊，锦妹在《我跳过最深的坑，是保险公司挖的》一文种提到过，发病和确诊不是一个概念。

等待期内确诊肯定不赔，但是等待期内发病，等待期后确诊，这种情况赔不赔就要看条款怎么写的了。

感兴趣的朋友不妨去看一看。

3、不符合意外

意外险的杠杆很高，但也是理赔条件最苛刻的保险，没有之一。

保险中意外事件的界定必须符合“突发的、外来的、非本意的、非疾病的”四个条件。

比如跑步的猝死、高原反应、高温中暑、食物中毒等情况都不属于意外，我们普通人理解的意外和保险公司的定义是有些差距的。

4、受益人纠纷

健康类的保险受益人是被被人本人，但是如果涉及到身故责任，受益人肯定就不是本人了，因此，就存在受益人填写的问题。

大部分人买保险都不知道，受益人是可以指定的，当然这要看具体的产品。

如果不能指定，那就默认是法定受益人，如意外险一般来说只能为法定受益人，法定受益人就是自己的配偶、父母和亲兄弟姐妹等等。

如果是指定受益人，可以指定具体的某个人或者是某几个人，也可以指定继承的顺序和比例。

关于受益人相关的内容，锦妹在《保险受益人，直接影响你的理赔速度》一文中写的很清楚了，大家可以直接点击查阅读。

因此，锦妹建议，投保时也要格外关注受益人这一栏，能够指定受益人的建议指定，避免不必要的纠纷。

5不清楚自己的保障

这个就比较极端了，比如客户明明买了A保险，保障的却是B内容，导致出险了没法理赔。

客户不懂不说，业务员也存在误导行为。

碰到这种业务员，也只能说是客户倒霉吧。

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理赔时的注意事项

除此之外，在理赔时，还有哪些点应该多加注意呢？

1、及时报案

一定要及时报案，保险公司对事故进行备案和责任认定，一旦责任认定成功，理赔也会非常快。

时间拖得越久，事故鉴定越麻烦，如果因为时间过长导致责任认定不清的话，就有可能会影响理赔。

这种理赔纠纷是非常没必要的。因此，一定要尽快报案，便于责任认定。

2、理赔材料

在准备理赔材料的时候，一定要按照保险公司的要求来，不要自作主张、想当然地去准备。

每家保险公司都有自己完善的理赔流程，责任认定需要什么资料，如何鉴定资料都是有自己的规章制度的。

我们在申请理赔的时候，只要按照保险公司的需求来准备就好，一定不要偷工减料。资料的缺失会造成理赔的困难，这是我们都不想看到的情况。

3、维护自己的合法权益

如果你按照保险公司的要求准备好了充足的资料，并且出险事故也在保障范围内，但保险公司还是拒绝理赔的话，就要通过合法途径去维护自己的权益。

与保险公司协商、向保监会投诉，甚至有必要的话，还可以提出诉讼。法律不会偏袒任何人或者机构，它维护的是每一个公民的合法权益。

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发生理赔纠纷了怎么办

发生理赔纠纷，一般可以通过这三种方式解决：协商、仲裁、诉讼。

协商：协商是指合同双方在自愿、互谅、实事求是的基础上，对出现的争议直接沟通，友好磋商，消除纠纷，对所争议问题达成一致意见，自行解决争议的办法。

仲裁：国家对保险企业的监管特别严格，各类保险合同有几百种之多，各保险合同的保险条款内容各异。

仲裁委员会从各保险公司聘任了一批仲裁员，由懂保险的人来处理保险纠纷，能使保险纠纷得到公正合理的解决。

仲裁程序简便灵活，许多纠纷当天就能结案。仲裁裁决一裁终局，不能上诉、申诉，节省了当事人的时间。

诉讼：诉讼是指保险合同当事人的任何一方按法律程序，通过法院对另一方当事人提出权益主张，由人民法院依法定程序解决争议、进行裁决的一种方式。

这是解决争议最激烈的方式。

除此之外还有一种赔付方式，很多朋友都不知道，但却是保险公司常用的方法之一——通融赔付。

保险公司都会预留一定比例的资金用于通融赔付，具体是指保险公司根据保险合同约定本不应完全承担赔付责任，但仍赔付全部或部分保险金的行为。

直白的说就是，按照程序和合同来讲不应该理赔，但是通过通融赔付，也能拿到理赔款。

通融赔偿一般在下面几种情况下使用：

①保户的业务量很大，而且信誉比较好。

②有利于保险公司经营发展。

③有利于市场竞争，留住客户，维护公司信誉。

④保险公司承担社会责任，与受害人共担风险。

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锦妹总结

在投保前，学习了解一些保险相关知识；投保时最好有专业的人员辅助；投保后再次检查自己的信息。只要严格按照标准来执行，那么符合合同条款的事件，保险公司肯定会第一时间理赔。

未雨绸缪是好事，心存侥幸就不该买保险。风险的防范需要从决定买保险的那一刻就时刻存在于我们脑海中。

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