一文告诉你保险为什么会拒赔


保险公司为什么拒赔?是保险公司在坑人吗?


很多人会打趣保险公司说:“保险有两不赔,这也不赔,那也不赔。”


每次看到这样的话,锦妹还是挺难过的,也想借此机会和大家科普一下,保险公司真的会故意拒赔吗?


  1  

保险理赔程序


购买保险是为了发生风险事故的时候,可以得到损失赔偿。即使投保时各种麻烦,只要能顺利理赔,什么都是值得的。然而,在保险里,最难解决的就是理赔问题。


我们先来看看理赔流程是怎样的:


正常理赔流程:

  • 报案:相关人员报案,按保险公司要求提交各种资料。

  • 理赔:符合标准正常理赔,规定工作日内理赔款到账。


发生理赔纠纷时:

  • 报案:相关人员报案,按保险公司要求提交各种资料。

  • 初审:初审不通过,转入协谈流程。

  • 协谈:会有专门的协谈人员与被保人沟通,沟通内容就是根据初审的结果来谈赔不赔,怎么赔。如果双方无法达成一致意见,则转入调查流程。

  • 调查:保险公司委托第三方机构进行调查,并且根据调查的结果,再次和被保人进行沟通。如果仍无法达成一致,那么后续可以通过法律诉讼的方式来解决。


许多人对于保险公司有误解,认为保险公司会想方设法拒绝理赔。实际上,理赔是保险公司的口碑源泉,只要是符合理赔标准的,保险公司没有任何理由拒绝。


  2  

容易引起理赔纠纷的原因



锦妹总结了常见出现纠纷的原因,有以下几点:


1、未如实告知

可以说,90%的理赔纠纷都是由于客户在投保时未如实告知造成的,可能是客户自己不知道健康告知的重要性,可能是自己故意隐瞒,也可能是代理人唆使,其中的原因就不得而知了。


锦妹在《详细解读如何正确进行健康告知》一文中,提到了健康告知的正确姿势,大家可以点击查看。


未严格执行健康告知,主要体现在这几点上:


第一,没有认真对照“健康告知”中的条款,常常会忽视慢性病及相关检查的告知。


1.jpg


如图第五条健康告知,保险公司的健康告知问题是非常具体的,你必须一条一条思考清楚。否则可能会影响到你的理赔,不要有侥幸心理。


2.jpg


像这则健康告知,大家看(3),直接问到了高血压、心律失常,并没有指明血压的数值,这里就会比较麻烦,客户在投保前应该向保险公司咨询清楚了再填。


第二,忽视对精神类疾病的告知

有一个朋友,她曾经患有抑郁症,一直在吃药控制。


但是她在投保时并没有告知这一点。后来她被查出癌症,去保险公司理赔时也出现争议。


虽然抑郁症与癌症之间并没有必然联系,但是,由于你没有严格执行健康告知,保险公司就有理由拒绝理赔。


第三,不告知既有手术史

例如,你在买保障之前,做了一个腿部手术,装入支架。


买了保单之后,进行拆支架的手术,就算你买了医疗险,保险公司当然是不赔的。很简单,这是既往病史。


2、等待期出险

保险公司设置“等待期”,是为了防止很多人带病投保,避免逆选择的风险,过了等待期出险才能理赔。


这边有一个坑要注意一下,就是等待期发病和等待期确诊,锦妹在《我跳过最深的坑,是保险公司挖的》一文种提到过,发病和确诊不是一个概念。


等待期内确诊肯定不赔,但是等待期内发病,等待期后确诊,这种情况赔不赔就要看条款怎么写的了。


感兴趣的朋友不妨去看一看。


3、不符合意外

意外险的杠杆很高,但也是理赔条件最苛刻的保险,没有之一。


保险中意外事件的界定必须符合“突发的、外来的、非本意的、非疾病的”四个条件。


比如跑步的猝死、高原反应、高温中暑、食物中毒等情况都不属于意外,我们普通人理解的意外和保险公司的定义是有些差距的。


4、受益人纠纷

健康类的保险受益人是被被人本人,但是如果涉及到身故责任,受益人肯定就不是本人了,因此,就存在受益人填写的问题。


大部分人买保险都不知道,受益人是可以指定的,当然这要看具体的产品。


如果不能指定,那就默认是法定受益人,如意外险一般来说只能为法定受益人,法定受益人就是自己的配偶、父母和亲兄弟姐妹等等。


如果是指定受益人,可以指定具体的某个人或者是某几个人,也可以指定继承的顺序和比例。


关于受益人相关的内容,锦妹在《保险受益人,直接影响你的理赔速度》一文中写的很清楚了,大家可以直接点击查阅读。


因此,锦妹建议,投保时也要格外关注受益人这一栏,能够指定受益人的建议指定,避免不必要的纠纷。


5不清楚自己的保障

这个就比较极端了,比如客户明明买了A保险,保障的却是B内容,导致出险了没法理赔。


客户不懂不说,业务员也存在误导行为。


碰到这种业务员,也只能说是客户倒霉吧。


  3  

理赔时的注意事项


除此之外,在理赔时,还有哪些点应该多加注意呢?


1、及时报案

一定要及时报案,保险公司对事故进行备案和责任认定,一旦责任认定成功,理赔也会非常快。


时间拖得越久,事故鉴定越麻烦,如果因为时间过长导致责任认定不清的话,就有可能会影响理赔。


这种理赔纠纷是非常没必要的。因此,一定要尽快报案,便于责任认定。


2、理赔材料

在准备理赔材料的时候,一定要按照保险公司的要求来,不要自作主张、想当然地去准备。


每家保险公司都有自己完善的理赔流程,责任认定需要什么资料,如何鉴定资料都是有自己的规章制度的。


我们在申请理赔的时候,只要按照保险公司的需求来准备就好,一定不要偷工减料。资料的缺失会造成理赔的困难,这是我们都不想看到的情况。


3、维护自己的合法权益

如果你按照保险公司的要求准备好了充足的资料,并且出险事故也在保障范围内,但保险公司还是拒绝理赔的话,就要通过合法途径去维护自己的权益。


与保险公司协商、向保监会投诉,甚至有必要的话,还可以提出诉讼。法律不会偏袒任何人或者机构,它维护的是每一个公民的合法权益。


  4  

发生理赔纠纷了怎么办


发生理赔纠纷,一般可以通过这三种方式解决:协商、仲裁、诉讼。


协商:协商是指合同双方在自愿、互谅、实事求是的基础上,对出现的争议直接沟通,友好磋商,消除纠纷,对所争议问题达成一致意见,自行解决争议的办法。


仲裁:国家对保险企业的监管特别严格,各类保险合同有几百种之多,各保险合同的保险条款内容各异。


仲裁委员会从各保险公司聘任了一批仲裁员,由懂保险的人来处理保险纠纷,能使保险纠纷得到公正合理的解决。


仲裁程序简便灵活,许多纠纷当天就能结案。仲裁裁决一裁终局,不能上诉、申诉,节省了当事人的时间。


诉讼:诉讼是指保险合同当事人的任何一方按法律程序,通过法院对另一方当事人提出权益主张,由人民法院依法定程序解决争议、进行裁决的一种方式。


这是解决争议最激烈的方式。


除此之外还有一种赔付方式,很多朋友都不知道,但却是保险公司常用的方法之一——通融赔付。


保险公司都会预留一定比例的资金用于通融赔付,具体是指保险公司根据保险合同约定本不应完全承担赔付责任,但仍赔付全部或部分保险金的行为。


直白的说就是,按照程序和合同来讲不应该理赔,但是通过通融赔付,也能拿到理赔款。


通融赔偿一般在下面几种情况下使用:

①保户的业务量很大,而且信誉比较好。

②有利于保险公司经营发展。

③有利于市场竞争,留住客户,维护公司信誉。

④保险公司承担社会责任,与受害人共担风险。


  5  

锦妹总结


在投保前,学习了解一些保险相关知识;投保时最好有专业的人员辅助;投保后再次检查自己的信息。只要严格按照标准来执行,那么符合合同条款的事件,保险公司肯定会第一时间理赔。


未雨绸缪是好事,心存侥幸就不该买保险。风险的防范需要从决定买保险的那一刻就时刻存在于我们脑海中。




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